安否確認フォーム（通信教育部）
この安否登録フォームは、震度5弱以上の大規模地震やその他の災害発生時に運用を開始します。
各自の通信環境が復旧した段階で、あなたの安否・被災状況を登録してください。
※平常時に登録された情報は、内容の確認を行わずに定期的に削除されます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
現在の居住地（都道府県名）
学籍番号（半角英数字で入力してください） *
あなたの状態 *
家族の状態
Clear selection
自宅の建物
Clear selection
現在の居場所 *
連絡先（携帯電話やメールアドレス） *
備考欄（自由記述）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of n-fukushi.ac.jp.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms