Mẫu đăng ký tiêm Mũi 1 Vắc xin ngừa Covid - 19 cho người dân trên địa bàn xã Tân Kiên
Đối tượng: người thường trú và tạm trú trên địa bàn xã Tân Kiên có độ tuổi từ 18 đến dưới 65 tuổi

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ngày, tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Số điện thoại *
Số CMND/CCCD *
Số thẻ Bảo hiểm y tế (Nếu có)
Vui lòng nhập cả phần chữ và số. (Ví dụ DN479791234567899)
Thường trú/tạm trú *
Địa chỉ cư trú tại xã Tân Kiên *
Chỉ nhập số nhà hoặc số nhà và tên đường: Ví dụ: A1/1 hoặc 1000 Nguyễn Cửu Phú
Bệnh nền (nếu có) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy