Mẫu đăng ký tiêm Mũi 1 Vắc xin ngừa Covid - 19 cho người dân trên địa bàn xã Tân Kiên

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Đối tượng: người thường trú và tạm trú trên địa bàn xã Tân Kiên có độ tuổi từ 18 đến dưới 65 tuổi

Họ và tên *

Ngày, tháng năm sinh *

YYYY

Giới tính *

Số điện thoại *

Số CMND/CCCD *

Số thẻ Bảo hiểm y tế (Nếu có)

Vui lòng nhập cả phần chữ và số. (Ví dụ DN479791234567899)

Thường trú/tạm trú *

Địa chỉ cư trú tại xã Tân Kiên *

Chỉ nhập số nhà hoặc số nhà và tên đường: Ví dụ: A1/1 hoặc 1000 Nguyễn Cửu Phú

Bệnh nền (nếu có) *

Bệnh phổi

Bệnh tim

Bệnh tiểu đường

Bệnh béo phì (chỉ số BMI lớn hơn 30)

Bệnh gan

Không có bệnh nền

Other:

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy