Анкета ПЗК
Для рассмотрения возможности включения семьи в список помощи Фонда «30 октября» просим заполнить анкету.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Иванов ФИО политзаключенного (полностью) *
Дата рождения ПЗК *
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО контактного лица *
Контакты (телефон, e-mail) *
Дети: имена, даты рождения *
Адрес семьи (полностью) *

Карточный счет для переводов 

ФИО владельца счета 

Привязанный к счету телефон

 *
Статья УК РФ *
Реальные причины преследования
Признание вины
Clear selection
Наименование суда, дата приговора 
Судьи
Приговор (срок, режим) 
Начало срока (дата взятия под стражу) *
MM
/
DD
/
YYYY
Место заключения  *
Адвокат *
Источник информации *
Любые дополнительные сведения
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 30 October Foundation.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms