キュアペイ加盟店申し込みフォーム
病院・クリニック向け決済アプリケーション「キュアペイ」の加盟店申し込みフォームです。
以下の情報を入力して頂き「送信」ボタンをクリックしてお申し込み下さい。審査完了後にキュアペイをご利用開始できます。
お客様からご入力頂いた情報は、適切かつ厳重に管理いたします。
ご不明な点がございましたら、カスタマーサポート窓口(store_cuarepay@contacts-support.com)までお問い合わせ下さい。
(QRコードは株式会社デンソーウェーブの登録商標です)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
店舗名(病院・クリニック名) *
種別 *
代表者氏名 *
電話番号 *
店舗の郵便番号 *
店舗住所 *
レジに置くQRコードについて選んで下さい *
前の質問で「4部以上」を選んだ方は、QRコード三角ポップのご希望部数を記入して下さい
(以下は、売上金の振込先についてご入力下さい)
金融機関名
*
支店名
*
科目
*
口座番号
*
売上金振込先名義人
(振込時のエラー防止のため、正確にご記入をお願いします。)
*
プライバシーポリシー *
Required
加盟店向け利用規約
*
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 株式会社アガティカ.

Does this form look suspicious? Report