Objednávka - PCR TEST COVID-19 nebo rychlotest
předběžná objednávka k PCR testu na Covid-19 pro samoplátce/indikované pacienty
Jméno a příjmení *
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Rodné číslo (cizinci za lomítkem píší 0000) *
Zdravotní pojišťovna (pouze indikovaní pacienti se žádankou od lékaře)
číslo OP nebo PAS (uveďte o jaký doklad se jedná)
Adresa trvalého pobytu včetně PSČ *
telefonní kontakt *
e-mail pro zaslání výsledku *
Aktuálně mám příznaky:
Platba *
Mám zájem o *
Preferovaná lokalita odběru *
Preferuji odběr
Clear selection
Preferovaný čas odběru
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vodní záchranná služba Příbram. Report Abuse