単純ＣＴ検査予約お申し込み
単純CT検査の申し込みフォームです。必要事項を記入して送信してください。
18時までのお申込みは原則当日中にご入力いただいた連絡先へご連絡いたします。
18時以降のお申込みは翌営業日にご入力いただいた連絡先へご連絡いたします。
※医療機関様からのご依頼専用フォームです。個人の方のお申し込みはできません。

【予約について】
  • ご希望の検査日は申込当日より7営業日以降でお願いします。
  • お申込み可能日は水曜日を除く月曜日～金曜日の午前・午後、土曜日の午前中となります。
  • 日祝日はお休みです。
  • 至急の検査を希望される場合は、当フォームからではなく直接お電話でお問い合わせください。
  • 1度の予約で検査可能な部位は1カ所となります。
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ご依頼元の医療機関名と連絡先、担当者名 *
検査を受ける方の氏名 *
ふりがな *
性別 *
連絡先 (日中に連絡のつく電話番号)
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当院の診察券番号（ない、わからない場合は０を入力してください） *
検査を受けられる方が女性の場合
撮影部位  *
撮影オプション
ご希望の検査日➀ *
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ご希望の予約時間➀ *
ご希望の検査日➁ *
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ご希望の予約時間➁ *
ご希望の検査日➂ *
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ご希望の予約時間➂ *
ご不明な点、あらかじめ伝えておきたい事など
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