טופס הצטרפות לעמותה - מורחב
בעזרת טופס זה אנו מגדילים את מאגר המשפחות לצורך בדיקת הצרכים של המשפחות ונתינת מענה לאותם הצרכים בנוסף לאיסוף מידע מורחב שאותו אנחנו משאירים למאגרים הסגורים בתוך העמותה והמידע לא מועבר לשום גרם חיצוני ללא אישור ממלא הפרטים.

ניתן למצא אותנו בפייסבוק : "עמותת האיקס השביר בישראל" או באתר שלנו: www.xshavir.org.il
פקס: 09-7674023 מען דואר : ויצמן 60, כפר סבא (לציין -לידי עו"ד שרון גלסנר) כתובת מייל: xshavir@gmail.com
יש לסמן את שתי האופציות על מנת לאשר אתכם כחברי העמותה *
Required
האם אתה נשא של תסמונת האיקס השביר? *
מס חזרות:
תאריך האבחון:
באיזו שיטה נעשה האיבחון: (בדף התוצאה של הבדיקה רשומה השיטה שבה נעשתה הבדיקה, זה חשוב לצורך איסוף מידע)
גיל האיבחון?
דת:
Clear selection
מוצא:
כיצד אתה מגדיר את עצמך מבחינת דת?
Clear selection
קשר משפחתי לבעל/ת התסמונת *
כיצד התסמונת באה לידי ביטוי במשפחה (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת) *
Required
האם את/ה מעוניין/ת להעביר את פרטי ההתקשרות למרפאת מומחים לתסמונת האיקס השביר?
Clear selection
האם אתה מכיר את העמותה והפעילות שלה? *
אם כן, מה הכי תרם לך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
בסעיפים הבאים תדרג/י מ 1 עד 8, לפי סדר עדיפויות, חשיבות פעילויות העמותה בעתיד:
קידום המרפאה לתסמונת האיקס השביר בתל השומר למרפאת מומחים על מנת לקבל אישור אוטומטי מקופ"ח לטיפולים לליקוי ונשאים
ארגון ימי כיף למשפחות
הפניה ליעוץ משפטי וטיפול בזכויות הלוקה/ הנשא/ית
הכוונת מידע רפואי
חונכות אישית וטיפולים פרא - רפואיים
בית לחיים
קבוצת תמיכה ואוזן קשבת
אחר
שם מלא: *
מספר תעודת זהות
תאריך לידה
כתובת מגורים (למשלוח דואר): *
טלפון ליצירת קשר: *
כתובת אלקטרונית EMAIL : (לא חובה אבל מומלץ)
האם את/ה מעוניין/ת: (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת) *
Required
האם את/ה מוכן/ה להתנדב ולקחת חלק פעיל בצוות העמותה?
Clear selection
אם כן, במה תוכל לתרום? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
הערות והארות נוספות:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy