טופס הצטרפות לעמותה - מורחב
בעזרת טופס זה אנו מגדילים את מאגר המשפחות לצורך בדיקת הצרכים של המשפחות ונתינת מענה לאותם הצרכים בנוסף לאיסוף מידע מורחב שאותו אנחנו משאירים למאגרים הסגורים בתוך העמותה והמידע לא מועבר לשום גרם חיצוני ללא אישור ממלא הפרטים.

ניתן למצא אותנו בפייסבוק : "עמותת האיקס השביר בישראל" או באתר שלנו: www.xshavir.org.il
פקס: 09-7674023 מען דואר : ויצמן 60, כפר סבא (לציין -לידי עו"ד שרון גלסנר) כתובת מייל: xshavir@gmail.com

יש לסמן את שתי האופציות על מנת לאשר אתכם כחברי העמותה *
Required
האם אתה נשא של תסמונת האיקס השביר? *
מס חזרות:
Your answer
תאריך האבחון:
Your answer
באיזו שיטה נעשה האיבחון: (בדף התוצאה של הבדיקה רשומה השיטה שבה נעשתה הבדיקה, זה חשוב לצורך איסוף מידע)
Your answer
גיל האיבחון?
Your answer
דת:
מוצא:
Your answer
כיצד אתה מגדיר את עצמך מבחינת דת?
קשר משפחתי לבעל/ת התסמונת *
Your answer
כיצד התסמונת באה לידי ביטוי במשפחה (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת) *
Required
האם את/ה מעוניין/ת להעביר את פרטי ההתקשרות למרפאת מומחים לתסמונת האיקס השביר?
האם אתה מכיר את העמותה והפעילות שלה? *
אם כן, מה הכי תרם לך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
בסעיפים הבאים תדרג/י מ 1 עד 8, לפי סדר עדיפויות, חשיבות פעילויות העמותה בעתיד:
Your answer
קידום המרפאה לתסמונת האיקס השביר בתל השומר למרפאת מומחים על מנת לקבל אישור אוטומטי מקופ"ח לטיפולים לליקוי ונשאים
ארגון ימי כיף למשפחות
הפניה ליעוץ משפטי וטיפול בזכויות הלוקה/ הנשא/ית
הכוונת מידע רפואי
חונכות אישית וטיפולים פרא - רפואיים
בית לחיים
קבוצת תמיכה ואוזן קשבת
אחר
Your answer
שם מלא: *
Your answer
מספר תעודת זהות
Your answer
כתובת מגורים (למשלוח דואר): *
Your answer
טלפון ליצירת קשר: *
Your answer
כתובת אלקטרונית EMAIL : (לא חובה אבל מומלץ)
Your answer
האם את/ה מעוניין/ת: (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת) *
Required
האם את/ה מוכן/ה להתנדב ולקחת חלק פעיל בצוות העמותה?
אם כן, במה תוכל לתרום? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
הערות והארות נוספות:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service