ระบบรายงานความเสี่ยงด้านการส่งตรวจวินิจฉัยทางห้องทดลองและรังสี โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
ศูนย์พัฒนาคุณภาพมาตรฐานสถานพยาบาล โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
หน่วยงานที่รายงาน *
ระดับความรุนแรง *
เรื่อง *
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2
เวลาที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ผู้ได้รับผลกระทบโดยตรง *
Required
HN (กรณีเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย)
AN (กรณีเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย)
การวินิจฉัย (ICD-10)
รายงานเหตุการณ์ความเสี่ยงด้านการส่งตรวจวินิจฉัยทางห้องทดลองและรังสี
ประเภทการส่งตรวจ *
เหตุการณ์เกิดขึ้นในขั้นตอนใด *
1. ก่อนการตรวจวิเคราะห์
2. การตรวจวิเคราะห์
3. หลังการตรวจวิเคราะห์
4. X-Ray
บรรยายเหตุการณ์
ท่านสามารถอัพโหลดภาพเหตุการณ์ได้ 1 ภาพ (ถ้ามี)
เหตุการณ์ได้รับการแก้ไขแล้วหรือไม่ *
กรณีต้องทำ RCA กรุณาส่งไฟล์มายัง utthacenter@gmail.com ในภายหลัง
หากได้รับการแก้ไขแล้ว ผลลัพธ์หลังการแก้ไขเป็นอย่างไร
ชื่อ - สกุลผู้รายงาน
Download แบบฟอร์มการทำ RCA ได้ที่ https://drive.google.com/open?id=0B6ehJ7BPJVKkZmlnRlNPVmE2MkU
หากต้องการการตอบกลับกรุณากรอก E-mail ของท่าน (หากลืมเปลี่ยนภาษาให้กดลบหลายๆครั้งเพื่อป้องกันสระภาษาไทยที่ค้างอยู่ในระบบ จะทำให้เกิดปัญหาในการตอบกลับ)
E-mail
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service