INSCRIPCIONS CASAL BÀSQUET 21
Activitat que es realitzarà a La Salle Reus. Caldrà portar l'autorització signada pels pares/tutors, una fotocòpia de la targeta sanitària, una fotografia de carnet, la fotocòpia del llibret de vacunes i la declaració responsable.
DADES PARE/MARE/TUTOR
NOM *
COGNOM1 *
COGNOM2 *
DNI *
TELÈFON DE CONTACTE1 *
TELÈFON DE CONTACTE2 *
E-MAIL *
En aquesta adreça rebreu la vostra fitxa d'inscripció per portar-la signada.
DADES DEL PARTICIPANT
NOM_PARTICIPANT *
COGNOM1_PARTICIPANT *
COGNOM2_PARTICIPANT *
NÚMERO TARGETA SANITÀRIA *
DATA NAIXEMENT *
ESCOLA *
CURS *
SETMANA 1 - Del 28 de juny al 2 de juliol *
SETMANA 2 - Del 5 al 9 de juliol *
SETMANA 3 - Del 12 al 16 de juliol *
SETMANA 4 - Del 19 al 23 de juliol *
SETMANA 5 - Del 26 al 30 de juliol *
IMPORT
Indicar import total a liquidar en funció dels serveis escollits
POT MARXAR SOL A CASA? *
FITXA DE SALUT
ALGUNA MALALTIA ACTUAL O IMPORTANT QUE HAGI PATIT QUE CALGUI TENIR EN COMPTE? *
En cas afirmatiu, indicar quines.
ALGUNA AL·LÈRGIA O RÈGIM? *
En cas afirmatiu, indicar quines.
HA DE PRENDRE ALGUN FÀRMAC DURANT L'ACTIVITAT? *
En cas afirmatiu, indicar dosis.
TÉ ALGUNA DISMINUCIÓ FÍSICA/PSÍQUICA/SENSORIAL? *
En cas afimatiu, posis en contacte amb l'organització, casaldestiu@gmail.com
ALTRES OBSERVACIONS A TENIR EN COMPTE?
Rebreu un e-mail de confirmació amb la fitxa d'inscripció al correu electrònic. Aquesta fitxa caldrà que la porteu signada, amb la resta de documentació, i el resguard de pagament.
Teniu la informació i documents a la web www.benenlla.org/casal/basquet.
Gràcies per la vostra participació i confiança en el projecte.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy