Žádost pacienta trpící Autismem
V případě potřeby informací o naší pomoci prosím navštivte naše webové stránky: http://www.drabfoundation.org/cs/pomahame/16-autismus
Příjmení pacienta *
Your answer
Jméno pacienta *
Your answer
Jednou větou jakou pomoc vyhledáváte? *
Více pomoc specifikujte níže.
Your answer
Jakou finanční částkou jste schopný přispět na zajištění pomoci? *
Jste ochotní uhradit či přispět na financování pomoci. Jestli máte prostředky na uhrazení odborné konzultace s doktory atd.
Více specifikujte jakou pomoc vyhledáváte
Zde máte prostor k poznámkám k výše vybrané pomoci (např. na jakou konkrétní službu sháníte finance kdy pomoc potřebujete, kdo je dodavatelem "jiné" pomoci, jakou odbornou konzultaci potřebujete, atd.)
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.