Регистрационна форма
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Титла *
Име: *
Презиме: *
Фамилия: *
ЕГН: *
Вид регистрация: *
Молим, уточнете, ако сте попълнили "друго"
УИН (молим, попълнете, ако сте лекар; за други специалисти попълнете 0) *
Районна колегия на БЛС (молим, попълнете, ако сте лекар; за други специалисти попълнете 0) *
Лечебно заведение / Организация *
Населено място *
Адрес *
Email (на този адрес ще получите инструкции за участие и сертификат) *
Телефон за връзка *
Данни за фактура
Ако желаете фактура, моля да попълните данните за нея в следващите полета.
Име на физическо/юридическо лице
Адрес
БУЛСТАТ
МОЛ
Име на делегата, за когото е платено
ИФОРМАЦИЯ ЗА БАНКОВ ПРЕВОД:
Титуляр на сметката: Медицински комплекс "Д-р Щерев" АД
Банка ДСК:
IBAN: BG14STSA93000028559742
BIC: STSABGSF
Информацията за банков превод ще бъде изпратена и на електронната поща предоставена при регистразцията.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy