ฟอร์มตรวจรับคัดกรองโควิด-19
คัดกรองโควิด-19 โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม 2564
ชื่อ-สกุล *
เลขบัตรประชาชน *
เบอร์โทร *
เช่น 0xxxxxxxxx
พักที่ปัจจุบัน *
มาจากพื้นที่เสี่ยง *
ถ้าใช่ ให้ระบุ พื้นที่เสี่ยง
เช่น กทม ผับ ร้านอาหาร สถานบันเทิง สถานที่เที่ยว
อาการป่วยที่มี *
เช่น ปวดหัว ตัวร้อน เจ็บคอ ไอ เป็นมากี่วัน
วันที่จะเข้าการตรวจ *
**ถึง สิ้นเดือน เมษายน
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy