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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN SOCIO SPECH
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Nombre del centro hospitalario, cesfam, consultorio, institución a la que pertenece.
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Pública o estatal
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Usted trabaja para una empresa de insumos médicos
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Cargo que ocupa en su institución
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Región
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Región de Arica y Parinacota
Región de Tarapacá.
Región de Antofagasta.
Región de Atacama.
Región de Coquimbo.
Región de Valparaíso.
Región Metropolitana de Santiago.
Región del Libertador General Bernardo O’Higgins.
Región del Maule.
Región del Ñuble.
Región del Biobío
Región de La Araucanía.
Región de Los Ríos.
Región de Los Lagos.
Región de Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo.
Región de Magallanes y la Antártica Chilena.
Fecha de cumpleaños
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Intereses de capacitación dentro de central de esterilización? Nombre algún tema?
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