COVID-19 Self Reporting Form (Formulario de Autoinforme COVID-19)
Please use this form to report a student who has a lab-confirmed positive case of COVID-19, a probable case of COVID-19, or who is a close contact to a lab-confirmed positive case of COVID-19. Please read the questions carefully and answer each question completely. Do not come to school until you receive further instructions from one of the members of our school health team.
Utilice este formulario para informar sobre un estudiante que tiene un caso de COVID-19 positivo confirmado por laboratorio, un caso probable de COVID-19 o que ha estado en contacto cercano con un caso de COVID-19 positivo confirmado por laboratorio. Lea las preguntas detenidamente y responda todas las preguntas en su totalidad. Por favor, no venga a la escuela hasta que reciba más instrucciones de uno de los miembros de nuestro equipo de salud escolar.
STUDENT First Name (Nombre del ESTUDIANTE) *
STUDENT Last Name (Apellido del ESTUDIANTE) *
Campus (Escuela) *
What is the current status of the student? (¿Cuál es el estado actual del estudiante?) *
Has the student tested positive for COVID-19? (¿El estudiante ha dado positivo por COVID-19?) *
If yes, when was the student tested? (Si la respuesta es sí, ¿cuándo fue evaluado el estudiante?)
MM
/
DD
/
YYYY
Is the student awaiting results from a COVID-19 test? (¿El estudiante está esperando los resultados de una prueba COVID-19?) *
What are the student's current symptoms? Check all that apply. (¿Cuáles son los síntomas actuales del estudiante? Marque todo lo que corresponda.) *
Required
Parent Name (Nombre del Padre) *
Parent Email Address (Dirección de Correo Electrónico del Padre) *
Parent Phone Number (Número de Teléfono del Padre) *
Is there anything else we should know? (¿Hay algo más que deberíamos saber?)
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