Acompanhamento da saúde dos servidores e colaboradores

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Acompanhamento da saúde dos servidores e colaboradores - Grupo de risco

Este formulário faz parte das ações de acompanhamento dos servidores e colaboradores em relação a saúde e a COVID-19. Seu objetivo é realizar um levantamento de pessoas pertencentes ao grupo de risco, bem como monitorar coabitantes ou contactantes para realização de ações de atenção, acompanhamento e diagnóstico dos servidores e colaboradores.

Este levantamento e as ações de acompanhamento, são de responsabilidade do Núcleo de Saúde, Segurança e Qualidade de Vida no Trabalho do IFMT, sob responsabilidade técnica da servidora médica do trabalho Daniele Soares Veras de Sá.

Todas as informações serão administradas apenas pelo Núcleo, respeitando e garantindo o total sigilo e confidencialidade.

Público alvo: servidores efetivos, estagiários, colaboradores externos e terceirizados, comissionados que atuam no IFMT.

Núcleo de Saúde, Segurança e Qualidade de Vida no Trabalho - NSSQV
Diretoria Sistêmica de Gestão de Pessoas/ IFMT

1. Nome

2. Idade

3. Campus *

01. Campus Cuiabá - Octayde Jorge da Silva

02. Campus São Vicente

03. Campus Cáceres - Professor Olegário Baldo

04. Campus Cuiabá - Bela Vista

05. Campus Pontes e Lacerda - Fronteira Oeste

06. Campus Campo Novo do Parecis

07. Campus Juína

08. Campus Confresa

09. Campus Rondonópolis

10. Campus Sorriso

11. Campus Várzea Grande

12. Campus Barra do Garças

13. Campus Primavera do Leste

14. Campus Alta Floresta

15. Campus Avançado de Tangará da Serra

16. Campus Avançado de Diamantino

17. Campus Avançado de Lucas do Rio Verde

18. Campus Avançado de Sinop

19. Campus Avançado de Guarantã do Norte

20. Reitoria

4. Caso você atue em mais de um Campus ou em algum Núcleo Avançado ou outra unidade diversa da lotação, informe os locais de atuação:

Núcleo Avançado do Pantanal (Poconé)

Núcleo Avançado de Campo Verde

Núcleo Avançado de Jaciara

Núcleo Avançado de Canarana

Núcleo Avançado de Sapezal

Núcleo Avançado de Jauru

Núcleo Avançado de Paranaíta

Núcleo Avançado de Araputanga

Other:

5. Departamento/Diretoria/Pró-Reitoria em que está lotado? *

6. Qual município você reside?

7. Cargo ou função *

8. Grupo de risco: Você tem alguma das doenças abaixo ou encontra-se no grupo de risco:

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Doença cardíaca, especificar pergunta no tópico posterior.

Hipertensão Arterial

Uso de medicação imunossupressora, especificar no tópico posterior

Doença Pulmonar Crônica, especificar no tópico posterior

Neoplasia maligna, especificar no tópico posterior

Doenças renais crônicas em estágio avançado

Gestante

Lactante

Não tenho conhecimento de possuir nenhuma das doenças especificadas

Other:

9. Se você respondeu que tem doença cardíaca, especifique abaixo;

10. Se você respondeu que possui neoplasia maligna, especifique abaixo;

11. Se você respondeu que usa medicação imunossupressora, especifique abaixo:

12. Se você respondeu que possui Doença Pulmonar Crônica, especifique abaixo:

13. Alguém que vive na mesma casa que você, sob seus cuidados pertence ao grupo de risco?

Sim

Não

Clear selection

14. Se respondeu sim a pergunta anterior, diga qual seu grau de parentesco com essa pessoa. (exemplo: esposa, filho, mãe)

15. Você possui alguma deficiência ou necessidade específica?

Sim

Não

Clear selection

16. Se respondeu sim na questão anterior, qual a deficiência ou necessidade específica que possui?

Auditiva

Visual

Mental

Física

Other:

17. Como você tem se sentido nesse período de isolamento social?

Tranquilo

Deprimido

Triste

Angustiado

Ansioso

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Instituto Federal de Mato Grosso. Report Abuse

Forms