三宅洋平／NAUチラシ配布・拠点登録フォーム
三宅洋平／NAU提供のチラシ配布およびポスター掲示をしていただける方・お店を募集しています。ご協力いただける方は、以下の情報をご登録ください。

※ 地域の拠点となって、ボランティアさんへのチラシの受け渡し拠点となっていただける方も同時に募集しています。
※ チラシ・ポスターの配布送料は元払い（NAU支払い）となります。
※希望部数の少ない場合や、既にご登録のある別の近隣拠点がある場合は、送付ではなくお近くの拠点をご案内させていただくこともございます。
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店舗の名称 *
※配布していただける店舗の名称（お名前）を記入してください。個人での配布の場合は「なし」とご記入ください。
発送先の代表者の方のお名前 *
お名前のふりがな *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
※後日スタッフから確認のお電話をさせていただきます。
こちらからお電話をさせて頂く際、ご都合の良いお時間がありましたらご記入ください。
メールアドレス *
ホームページURL
チラシ希望部数 *
今後も継続して配布にご協力いただけますか？ *
※「はい」をご選択されますと、新しいチラシが制作され次第お届けいたします。なお、地域や印刷総数によってこちらでお届けの有無や部数を判断させて頂きます。
地域の拠点となっていただけますか？ *
※他の店舗やボランティアさん向けのチラシ受け渡し拠点としてのご登録です。
所在地および連絡先を公開して宜しいですか？ *
※三宅洋平オフィシャルサイトや関連facebookなどに公開させていただくことがございます。また、上の質問で「拠点」としてご登録頂いた場合は情報公開を必須とさせて頂きますのでご了承くださいませ。
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