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건강모임 사전연명교육상담 신청
살림의료복지사회적협동조합의 <찾아가는 사전연명 교육상담>은
살림 건강모임(지역모임, 취미모임, 운동모임 등),
함께건강실천단 모임 그리고
살림 조합원 3인 이상이 포함된 모임에서 신청가능합니다:)
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모임 이름과 어떤 모임인지 간단히 설명 해주세요.
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참가자들의 이름을 적어주세요.
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희망하는 교육상담 날짜와 시간을 2개 이상 체크해주세요.
사전연명교육상담팀과 일정 조정이 필요할 수 있습니다.
1순위로 희망하는 교육상담 날짜를 체크해주세요.
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MM
/
DD
/
YYYY
1순위 날짜에 시간은 언제인가요? (소요시간 약 1시간30분)
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Time
:
AM
PM
2순위로 희망하는 교육상담 날짜를 체크해주세요.
MM
/
DD
/
YYYY
2순위 날짜에 시간은 언제인가요? (소요시간 약 1시간30분)
Time
:
AM
PM
교육상담 장소는 어디인가요? (주소 기재)
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Your answer
※ 개인정보 수집, 이용 및 사진(영상) 촬영 동의 ::::::: 수집한 개인정보는 참가자 확인, 공지, 사업결과보고 등의 목적 이외의 용도로 활용되거나 제공되지 않습니다. 또한 행사 기록과 SNS 송출을 위해 사진(영상)이 촬영될 수도 있습니다. 이에 참가 신청시 개인정보 수집, 이용 및 사진(영상) 촬영에 대해 동의함을 확인하였습니다.
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네. 확인하였습니다.
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