העדפה של צורת מתן הטיפול התרופתי בקרב מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות (מעל גיל 18)
אנא מלא את הפרטים הבאים:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
מין *
Required
שנת לידה
 *
גובה בסנטימטרים (אפשר בקירוב) *
משקל בקילוגרם  (אפשר בקירוב) *
עישון *
Required
דת *
Required
סוג הדלקת שבה אתה חולה *
מה הגיל שבו אובחנה מחלת הקרוהן / קוליטיס כיבית?
 *
האם אתה עובד?
 *
Required
לאיזו קופת חולים אתה שייך? *
Required
האם אתה מגיע לבית חולים עצמאית?
 *
Required
מגורים - עם מי את/ה גר/ה?
 *
Required
 האם מחלת הקרוהן/קוליטיס כיבית שלך כעת פעילה?
 *
Required
האם אתה מטופל עכשיו בסטרואידים?
 *
Required
במידה ואתה מטופל בסטירואידים - כמה זמן
האם עברת ניתוחים הקשורים במחלת הקרוהן/קוליטיס?
 *
במידה  ועברת ניתוחים הקשורים במחלתך - כמה ניתוחים?
מאילו מחלות רקע אתה סובל? (ניתן לסמן יותר מאחת)
 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms