インフルエンザワクチン予防接種予約フォーム

こちらはインフルエンザワクチン予防接種ご希望の方専用の予約フォームになります。

今年度のワクチン代は3500円です。
2023年9月29日よりご予約を承ります。

事前にカルテ作成をいたしますので、個人情報のご入力をお願いいたします。
※個人情報については院内のみ、かつ診療上にのみ使用いたします。

当日にご予約をいただいても、予約確定出来ない場合もございます。
なるべく　”3営業日以降"　で予約希望日をご指定いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

※ご予約のご連絡は営業日のみとさせていただいております。休診日にご連絡いただいた場合、ご返信が遅くなることがありますので、何卒ご了承ください。

電話番号：03-6206-0903
メールアドレス：mail@saveclinic.jp
住所：〒101-0021　千代田区外神田2-10-3 ソカロアキバ2階

Twitter＠saveclinic
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接種希望日をご記入ください。（可能であれば複数候補日をご記入いただけますと幸いです）※2023年9月29日以降の日付をご記入ください。
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当院の診察時間は火曜日・金曜日16:30〜21:00、隔週土曜日13:00〜17:00とさせていただいております。
※診察終了時間30分前に受付は終了とさせていただきます。何卒ご了承ください。

※当日にご予約をいただいても、予約確定出来ない場合もございます。
なるべく　”3営業日以降"　で予約希望日をご指定いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
補足があれば、ご記入ください。
【電話対応が可能なお時間について】
電話対応が可能なお時間は火曜日・金曜日16:30〜21:00、隔週土曜日13:00〜17:00となっております。
上記時間外のご連絡は恐れ入りますが、メール、または当院HPにあります問い合わせよりご連絡いただけますと幸いです。
どうぞよろしくお願いいたします。
アンケート
以下は自由記載です。もしよろしければご協力ください。
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