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多くの方に託児を利用していただくためにお子さまが1人で遊べており、診療が安全に行えると判断した場合、保育士がお部屋を離れさせていただく場合がございます。上記が不安な方はおりーぶ小倉南保育園での託児がございます。(3歳未満のみ)
おりーぶ小倉南保育園託児詳細
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おりーぶ小倉南保育園の託児を希望する
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