Inscription et fiche santé 2021-2022

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Voici la fiche qui servira d'inscription officielle pour l'année 2021-2022.

Selon les dernières nouvelles, le passeport vaccinal devrait être exigé pour la pratique des sports intérieurs et ce, pour les jeunes de 13 ans et plus. Veuillez donc nous indiquer votre situation concernant la vaccination de votre enfant.

Des frais d'inscriptions de 100$ + frais affiliations (entre 40-70 $ selon la catégorie) sont à prévoir pour les athlètes qui ne faisaient pas fait partie du club en 2020-2021.

Veuillez remplir un formulaire par enfant s.v.p. !

Email *

Informations sur l'athlète

Nom *

Prénom *

Date de naissance : *

YYYY

Numéro d'assurance maladie :

Catégorie

Adresse

Ville ou municipalité :

Code postal :

Nom de l'école fréquentée :

École Aux Quatre-Vents (Bonaventure)

École Antoine-Bernard (Carleton)

Polyvalente de Paspébiac (Paspébiac)

École François-Thibault (Bonaventure)

École des Découverte (St-Siméon)

École Cap Beau-soleil (Caplan)

École Le Bois-Vivant (New-Richmond)

École St-Donat (Maria)

Other:

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Communications

Veuillez indiquer le nom de la personne à contacter pour les communications

Nom du répondant : *

Lien

Père

Mère

Other:

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Adresse électronique : *

Numéro de téléphone pour vous rejoindre : *

Autre (s) personne (s) à ajouter sur la liste des communications (Nom, courriel, téléphone)

Profil médical

Est-ce qu'il a été vacciné ?

1 dose

2 doses

Pas du tout

Other:

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Souffre-t-il de ...

Asthme

Diabète

Épilepsie

Évanouissement

Problème cardiaque

Appareil dentaire

Port de lunette

Allergie (précisez laquelle)

Other:

Prend-il des médicaments sur une base régulière ? (veuillez expliquer les détails)

A-t-il eu une ou plusieurs blessures notables au cours de la dernière année ? (veuillez expliquer les détails)

Autre condition nécessitant des soins particuliers :

Autre personne à contacter en cas d'urgence (Nom, téléphone)

Autorisation du parent ou tuteur

Par la présente, j’autorise en cas d’accident ou de maladie, en mon absence du lieu de la pratique ou de la compétition, la direction de l’équipe à entreprendre les démarches requises pour consulter un professionnel de la santé ou à hospitaliser mon enfant.

Je m’engage à aviser la direction de l’équipe de tout changement en ce qui a trait à l’information ci-dessus

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