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Candidature rdv découverte perte de poids
Afin de vous aider au mieux, j'ai besoin de mieux vous connaître. Merci de bien vouloir le remplir avec soin ce questionnaire, il me permettra de préparer notre rendez-vous et de vous faire gagner du temps
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Lettre de motivation : Exprimez librement pour quoi vous voulez maigrir, qu’est-ce que l’atteinte de votre objectif changera concrètement dans votre vie. Pourquoi devrions-nous collaborer ensemble, pour quoi maintenant.
*
Your answer
Vos nom et prénom
*
Your answer
Vous êtes...
*
Une femme
Un homme
Other:
Pour les personnes dotées d’un cycle menstruel, prenez-vous une contraception hormonale?
oui, la pilule
oui, le stérilet hormonal
oui, l'implant
oui, autres
non, aucune contraception hormonale
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Décrivez votre cycle menstruel
Your answer
Merci de bien vouloir préciser votre taille, votre âge, votre poids actuel ainsi que votre objectif de poids final si vous en avez un. Vous pouvez développer
*
Your answer
Avez-vous connu des écarts de poids importants au cours de votre vie ?
*
Oui
Non
Est-ce que des membres de votre famille sont également en surpoids ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous toujours été en surpoids ?
*
Oui
Non
Dans quelles circonstances avez-vous pris du poids?
Your answer
Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau d'inconfort concernant votre poids actuel?
*
Your answer
Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de détermination à ce que les choses changent ?
*
Your answer
Dans quelles situations de vie votre poids est-il un handicap?
*
Cela occasionne des problèmes de santé (hypertension, diabète, maladie cardiaque, problème articulaire, excès de cholestérol, etc)
L'image de soi; pour s'habiller, devant le miroir, le regard des autres, dans l'intimité, etc
Au travail, transports en commun, etc
Dans les actions quotidiennes, pour bouger, vous êtes vite essoufflé (monter des escaliers, etc)
Autre
Required
Combien de temps dormez-vous chaque nuit ?
Plus de 8 heures
Entre 6 et 8 heures
Entre 4 et 6 heures
Moins de 4 heures
Other:
Clear selection
Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?
Your answer
Votre consommation de sel
1
2
3
4
5
Clear selection
Votre consommation de sucre
1
2
3
4
5
Clear selection
Votre consommation d'alcool
*
Très régulière
Régulière
Occasionnelle
Très occasionnelle
Jamais
Consommation de tabac
*
Très régulière
Régulière
Occasionnelle
Très occasionnelle
Jamais
Avez-vous déjà essayé de perdre du poids? Suivi des régimes, pris des compléments alimentaires ?
*
Your answer
Si oui, dans quelles conditions ?
Seul
Accompagné en individuel personnalisé (nutritionniste, diététicien, médecin, coaching...)
Accompagné en groupe
Faites-vous déjà partie de notre groupe Facebook Gratuit "Objectif Poids De Forme" ? Si ce n'est pas déjà fait, c'est par ici
https://www.facebook.com/groups/objectifpoidsdeforme
Oui
Non
Je ne sais pas
Clear selection
Êtes-vous sportif ?
*
Your answer
Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?
Your answer
Avez-vous déjà suivi un coaching, même dans un autre domaine ?
*
Oui, avec succès
Oui, mais je n'ai pas été jusqu'au bout
Oui, c'est encore d'actualité
Non, jamais
Imaginez que vous avez atteint votre poids de forme, votre corpulence est harmonieuse et vous vous sentez bien dans votre corps. Qu'est-ce que cela change dans votre vie, quel impact, quelles conséquences ?
Your answer
Le coaching permet de gagner du temps, d'éviter les erreurs et la douleur. A combien estimez-vous un accompagnement pour vous rendre compétent et autonome dans la régulation de votre poids corporel ?
Your answer
Si vous avez d'autres choses à me dire, exprimez-vous ici...
Your answer
En validant ce questionnaire, vous serez inscrit à ma newsletter. Vous pourrez à tout instant vous désabonner. Vos données personnelles resteront confidentielles et ne seront jamais transmises à des tiers.
*
Your answer
Merci de votre participation ;) je vous appellerai dans les prochains jours afin de planifier votre rendez-vous découverte offert. Veuillez renseigner un numéro de téléphone et un horaire où vous serez susceptible d'être joignable.
*
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