認知症まちづくりファシリテーター講座 エントリーフォーム
申込み期間 7月12日(金)〜8月5日(日)24時
選考結果発表 8月10日(金)

<注意事項>
●エントリーは、個人単位ではなく、地域3名によるチーム単位となります。(個人では申し込めません)

<参加チームの構成イメージ>
例1
行政・高齢者福祉課 1名
認知症ケアに関わる専門職 1名
認知症のご本人や家族 1名

例2
まちづくりNPO 1名
地域包括支援センター 1名
認知症カフェ運営者 1名

●エントリーをしていただいた地域の中から、選考をさせていただき、参加地域を決定します。
(エントリーいただいても、参加いただけない場合もありますので、あらかじめご了承ください。)
●すべての項目にご回答ください。(必須項目が全て記入されていない場合、フォームの登録ができません)
●選考基準は、(1)参加チームが多様なメンバーで構成されているか、(2)受講を通じて、まちにどのような変化を起こしていきたいかというビジョン(3)変化を起こしたいという熱意と本気度の3点です。
●以前開催したファシリテーター講座に参加いただいた地域から別のチームのエントリー、あるいは、同じ地域から複数のチームでエントリーいただくことは可能です。ただし、同程度の熱意あふれるチームが定員(最大10地域)以上にいる場合は、新規の地域を優先させていただくことをあらかじめご了承ください。
●2日間のプログラムに参加いただける方が対象となります。途中参加などはできません。
●本講座は、3名が1チームとなり、ファシリテーションの実践をするプログラムですので、2名のチームや、4名以上のチームの参加はできません。メンバーが足りない場合には、仲間を探してエントリーください。希望者が4名を超える場合には、地域内でメンバーを誰にするかあらかじめ絞るか、別々のチームとしてエントリーください。
●その他、確認やご質問がある場合には、info@dfc.or.jpまでご連絡ください。

地域名(市区町村) *
Your answer
補足
地域ベースのチームではなく、テーマ型のチームもエントリー可能です。その際は、地域名の代わりに、具体的なテーマを記入ください。
エントリー代表者 氏名 *
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エントリー代表者 メールアドレス(PCのみ、携帯アドレスは不可) *
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エントリー代表者 電話(当日の連絡が可能な携帯など) *
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参加メンバー(1) 氏名(属性) *
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記入例
(例)山田 太郎(◯◯市役所高齢福祉課)
参加メンバー(2) 氏名(属性) *
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記入例
(例)鈴木 花子(◯◯市△△通り商店街事務局長)
参加メンバー(3) 氏名(属性) *
Your answer
記入例
(例)田中 次郎(◯◯市家族の会メンバー)
Q1 ご自身の地域にはどのような課題があると考えていますか?(200字〜400字程度) *
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Q2 認知症まちづくりファシリテーター講座に参加を希望する動機を教えてください(200字〜400字程度) *
Your answer
Q3 今回参加する3名はどのような関係で、なぜこの3名で参加しようと考えましたか?(200字〜400字程度) *
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Q4 受講後の展望を教えてください。
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