JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Covid-19: Monitoramento em Sergipe
Prezado colega, ajude o CRF/SE a traçar o mapa da Covid-19 e monitorar os casos em nosso Estado. Preencha esse formulário informando se você já teve sintomas ou foi diagnosticado com a doença.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nome completo:
*
Your answer
CPF:
*
Your answer
Número de inscrição no CRF/SE:
*
Your answer
Endereço (opcional):
Your answer
Bairro:
*
Your answer
Cidade:
*
Your answer
Profissional:
*
Farmacêutico(a)
Técnico(a) em Análises Clínicas
Sexo:
*
Feminino
Masculino
Faixa etária:
*
20 à 30 anos
31 à 40 anos
41 à 50 anos
51 à 60 anos
Acima de 60 anos
Possui doença crônica:
*
Sim
Não
Se você respondeu SIM, à pergunta anterior, escolha qual a doença:
Diabetes
Hipertensão
Asma
Other:
Executa atividades em estabelecimento:
*
Público
Privado
Tipo de estabelecimento onde exerce suas atividades:
*
Drogaria
Farmácia de Manipulação
Farmácia Pública
Farmácia Hospitalar
Laboratório de Análises Clínicas
Distribuidora de Medicamentos
Outras Distribuidoras
Outro:
Nome do estabelecimento (opcional):
Your answer
O estabelecimento forneceu EPIs adequados?
*
Sim
Não
Você já apresentou sintomas da Covid-19? (Os mais comuns: TOSSE; FEBRE; CORIZA; DOR DE GARGANTA; DIFICULDADE PARA RESPIRAR)
*
Sim
Não
Se você respondeu SIM, à pergunta anterior, informe a data do início dos sintomas:
MM
/
DD
/
YYYY
Você já realizou o teste para a Covid-19?
*
Sim
Não
Se você respondeu SIM, à pergunta anterior, informe a data da realização:
MM
/
DD
/
YYYY
Qual tipo de teste realizado?
*
Teste Rápido (Imunocromatografia - IgM e IgG)
Sorologia (Quimioluminescência - IgM e IgG)
Teste RT-PCR (Teste Molecular)
Não se aplica
Resultado do teste:
*
Positivo
Negativo
Não se aplica
Foi realizada a notificação em caso de teste POSITIVO?
*
Sim
Não
Não se aplica
Ficou afastado(a) de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde:
*
Sim
Não
Não se aplica
Observações relevantes (opcional):
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
