Souhaitez-vous bénéficier de coaching individuel ? (Remplissez ce formulaire pour déterminer si vous êtes éligible...)

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Ce formulaire de 10 questions me permettra de mieux comprendre vos besoins et votre situation personnelle, afin de déterminer si notre équipe est en mesure de vous aider.

Quel est votre prénom et nom ?

Vous êtes...

Une femme

Un homme

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Quel âge avez-vous ?

Vous souffrez du dos depuis combien de temps ?

Quelques jours seulement

Quelques semaines

Chronique (plusieurs mois/années)

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Vous a-t-on posé un diagnostic particulier (comme une hernie discale, arthrose lombaire, spondylolisthésis, canal lombaire étroit, etc.) ? Si oui, soyez le plus spécifique possible.

Outre votre mal de dos, souffrez-vous d'une de ces conditions ?

Maladie chronique

Surpoids

Fibromyalgie

Problèmes intestinaux

Dépression

Qu'est-ce qui aggrave vos symptômes ? (positions précises, gestes particuliers, mouvements spécifiques, etc.). Soyez le plus précis possible.

Par exemple : Me pencher vers l'avant, rester assise plus de 45 minutes, marcher plus de 15 minutes, ...

Qu'avez-vous fait jusqu'à présent pour traiter et soulager votre mal de dos ? (Soyez le plus précis possible)

Faites-vous de l'exercice pour traiter votre mal de dos ?

Oui, toujours

Occasionnellement

Rarement

Presque jamais

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Selon vous, qu'est-ce qui vous empêche d'éliminer complètement vos douleurs de dos ?

Nous recevons de nombreuses candidatures, et devons choisir les candidats ayant le plus de chance de succès. Êtes-vous réellement motivé(e) à suivre un plan d'action, et faire preuve de discipline et de patience pour enfin changer votre vie ?

Oui ! Je suis sérieux(se) et souhaite réellement me prendre en main.

Non, je n'ai pas le temps ni la volonté de m'engager en ce moment.

Je ne suis pas sûr(e).

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Si nous sommes en mesure de vous venir en aide, quel serait votre budget pour un accompagnement sur-mesure ? (incluant des séances en ligne, des documents éducatifs, et un suivi personnalisé).

Entre 100 et 200 euros

Entre 250 et 500 euros

Entre 500 et 750 euros

Pas plus de 1000 euros

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Quelle est la meilleure façon de vous contacter ? Merci d'indiquer votre mail, Whatsapp, téléphone, ou la meilleure façon de vous joindre dans la prochaine semaine.

NOTE : Si vous êtes éligible, un membre de notre équipe vous contactera pour discuter de votre situation personnelle. Cela ne vous engage en rien. Au mieux, nous mettrons en place un plan d'action concret pour vous aider. Au pire, vous bénéficierez de conseils d'expert et des recommandations spécifiques à votre situation !

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