Formulaire d'incident de confidentialité
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Nom et prénom *
Adresse *
Téléphone *
Courriel
Description des Renseignements Personnels visés par l’incident. *
Début de la période de l’incident
MM
/
DD
/
YYYY
Fin de la période de l'incident
MM
/
DD
/
YYYY
Prise de connaissance de l’incident 
MM
/
DD
/
YYYY

Nombre de personnes concernées par l’incident.
 *

Description des éléments qui amènent à conclure qu’il existe ou non un risque qu’un préjudice sérieux soit causé aux personnes concernées.
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