Le 26 février 2018 à 19h30 :                                                Inscription Théâtre "Écoute donc voir..." à Lille
La Halle aux Sucres
1, rue de l’Entrepôt 59 000 Lille

Heure de début  : 19h30
Durée de la pièce de théâtre : 1h15
Débat animée ensuite de 45' par le centre de référence coordinateur des anomalies du développement avec le Pr. Sylvie Manouvrier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom *
Prénom *
Mail
Téléphone
Place à réserver supplémentaire (Nom, Prénom) :
Place à réserver supplémentaire (Nom, Prénom) :
Place à réserver supplémentaire (Nom, Prénom) :
Places supplémentaires, nom(s) et prénom(s) :
Avez-vous besoin d'une place accessible en fauteuil roulant ?
Clear selection
Êtes-vous membre d'une association de patients ? *
Si oui, laquelle ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms