日本脳炎ワクチン接種希望申請フォーム
2021年2月現在、ワクチンメーカーの都合による日本脳炎ワクチンの出荷調整の為、ワクチンの入荷の見通しが立たない状況です。
参考:https://www.biken.or.jp/wp-content/uploads/2021/01/210115_biken.pdf
当面の間は、すべてのご予約を停止しています。
このサイトは、日本脳炎ワクチンの入荷があり次第ご案内するための予約アンケートフォームです。
下記①に示した方が対象となります。その他の方は、今回は対象となりませんので、入力をお控えください。
ご案内を希望される方は、以下より必要事項をご記入の上ご登録ください。


なお、下記の注意事項をよくお読みの上ご登録ください。
①優先順位は、 1)第1期1回目(3歳以上) 2)第1期2回目の順とします。いずれも、こちらからご案内します。
②日本脳炎ワクチンの入荷があれば、順番にご連絡します。当院の指定する日時でのご来院をお願いします。そのため、都合が合わない場合は次回の入荷までお待ち頂きます。ご了承ください。
③当院でワクチンを接種された事がない方は、ワクチンの接種歴を確認させて頂くため、一度受診して頂き母子手帳を確認致します。
④当院からの連絡(ワクチン専用ダイアル:06-6310-1000)をお待ちください。在庫や順番等のお問い合わせはご 遠慮ください。
(当院から連絡がないということは、ワクチンが確保できていないとご理解ください。)
上記の注意事項①~④をよくお読みいただいた上で同意しましたか *
同意いただけない場合は、ご案内することができません。しっかり上記の注意事項を確認してください。
接種を希望される方の氏名 *
市森クリニックの診察券番号を記入してください *
当院を受診されたことがない方はこちらの申請フォームのお申込みはできません。ご了承ください。
接種を希望される方の生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
必ず連絡のつく電話番号 *
必ず連絡のとれるメールアドレス *
接種を受ける方の住民票は何処にありますか?
Clear selection
下記からご希望する接種を選択してください(下記以外の方は対象外となります) *
上記の内容すべてに間違いはございませんか?もう一度すべてご確認ください。 *
※たくさんのご予約をいただいておりますので、みなさんからのクリニックへの確認連絡はお控えいただけますと幸いです。また、申し訳ありませんが、一つでも間違いがあると無効として扱わざるをえません。ですので、いま一度、内容確認をお願い致します。
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