שאלון פרטים אישיים - קורס מיינדפולנס מתקדם- תל אביב - 22.3.17 19:00
אנא השאירו פרטיכם וחגית, מנחת הקורס, תיצור עמכם קשר
שם מלא
Your answer
מספר טלפון
Your answer
דואר אלקטרוני
Your answer
מין
גיל
Your answer
עיסוק או מקצוע
Your answer
האם מגיע/ה ברכב ומעוניין להשתתף בנסיעה?
במידה וענית כן, אנא פרט מהיכן את/ה מגיע/ה וניתן את פרטי ההתקשרות שלך למי מהמשתתפים שיהיה מעוניין להשתתף בנסיעה. תודה.
Your answer
כיצד שמעת על הקורס?
נשמח לדעת כדי לכוון את השיווק למקומות הנכונים. תודה.
האם היו ארועי חיים משמעותיים בתקופה האחרונה?
למשל גירושין, נישואין, מחלה או מוות במשפחה קרובה, פיטורין, מעבר דירה, לידה
Your answer
האם היית בטיפול נפשי בחמש השנים האחרונות?
נא לפרט את נושא או סוג הטיפול והאם נגמר או עדיין בעיצומו
Your answer
האם אושפזת אי פעם בגין בעיות פסיכולוגיות / פסיכיאטריות?
נא לפרט
Your answer
האם כיום נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות או תרופות אחרות המשפיעות על התודעה?
נא לפרט גם על סמים
Your answer
האם יש לך נסיון קודם בתרגול מדיטציה?
נא לפרט סוג מדיטציה ותדירות תרגול
Your answer
מדוע נרשמת לקורס? מה ציפיותך ומה היית מצפה שישתנה?
Your answer
זמן מתאים לראיון טלפוני של עד 30 דקות עם מדריך/ת הקורס.
נא לציין את כל הזמנים האפשריים במהלך השבוע - יום ושעה. נשתדל להתאים.
Your answer
מתי השתתפת בפעם האחרונה בקורס MBSR?
Your answer
האם תרצי/ה להצטרף לניוזלטר שלנו?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms