Cuestionario de Necesidades de Salud y Servicios Sociales
Gracias por completar este formulario ¡La Fundación United We Lead se complace en ofrecer apoyo para ayudarle a cubrir sus necesidades de Salud y servicios sociales, tales como apoyo para comida y trasporte gratuito, estampillas, apoyo para el pago de sus billes, salud mental etc, para usted y toda su familia.
 Por favor, responda las siguientes preguntas:

Thank you for completing this form! The United We Lead Foundation is pleased to offer support to help meet your health and social service needs, such as assistance with food and free transportation, food stamps, help with bill payments, mental health services, and more, for you and your entire family.

Please answer the following questions:

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Idioma de preferencia:
Preferred language:
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¿Es usted mayor de 18 años? 
Are you over the age of 18 years old?
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Escriba su nombre completo (con apellidos)
Name (first,last name):
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¿Cuál es su número de teléfono?
Phone number 
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Dirección postal
Escriba su email (sólo si tiene)
Enter your email (only if you have one)
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¿En qué ciudad o condado vive?
City and County where you reside?
 *
¿Cuál es esa OTRA ciudad o condado donde vive que no está en la lista anterior?
What is that OTHER city or county where you live that is not listed above?
¿Cuenta con seguro medico? 
Do you have health insurance?
 *
Required
¿Qué tipo de "proveedor" de seguro medico tiene? 
 What type of insurance "provider" do you have?
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Please provide insurance number found on your isurance medical card (CIN number)
Por favor, proporciona el número de seguro que se encuentra en tu tarjeta de seguro medico (número CIN).  
DOB Fecha de nacimiento 
MM
/
DD
/
YYYY
¿Qué tipo de servicios le interesan? Puede elegir varias opciones
What kind of services are you interested in?
 *
Required
How did you hear about our services? 
 ¿Cómo te enteraste de nuestros servicios?  
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¿Le gustaría recibir el enlace para unirse a nuestras sesiones virtuales gratuitas donde podrá obtener más información de todos los apoyos mencionados anteriormente? 
Would you like to receive the link to join our free virtual sessions where you can learn more about all the supports mentioned above?
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Por favor, tenga en cuenta que un representante de United We Lead Foundation lo contactara en las próximas semanas para proporcionarle detalles adicionales. Si necesita ayuda inmediata contáctenos directamente al 559 753 3056 o envié un email a zahirasoliz@uwlf.org / veronicamagana@uwlf.org



Please note that a representative from United We Lead Foundation will contact you in the coming weeks to provide additional details. If you need immediate assistance, please contact us directly at 559-753-3056 or email us to zahirasoliz@gmail.com / veronicamagana@uwlf.org



Consentimiento para recibir llamadas y mensajes de texto / Consent to receive calls and text messages

"Al proporcionar un número de teléfono y enviar este formulario, usted da su consentimiento para ser contactado mediante mensajes de texto SMS. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Puede responder STOP para optar por no recibir más mensajes"

"By providing a telephone number and submitting this form you are consenting to be contacted by SMS text message. Message & data rates may apply. You can reply STOP to opt-out of further messaging"

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