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questionnaire particuliers pesticides
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Ce questionnaire restera confidentiel. Certaines informations pourront être utilisées pour enrichir notre base statistique. Ces données statistiques pourront être compilées de manière totalement anonyme pour illustrer les données géographiques et générales sur le site
www.victimes-pesticides.fr
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Lues et acceptées
1- Merci d'indiquer votre nom
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1bis- Merci d'indiquer votre prénom
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2- Vous êtes:
Une homme
Une femme
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3- Vos coordonnées: adresse
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4- Vos coordonnées: code postal et ville
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5- Vos coordonnées: téléphone
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6- Vos coordonnées: courriel
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7- Avez vous des enfants?
Si oui merci de renseigner la question suivante
OUI
NON
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8- Enfants
veuillez indiquer le sexe et le nombre
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9- Quelle est votre activité professionnelle?
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10- A quel(s) type(s) de pesticides êtes-vous confrontés ?
cochez plusieurs cases si nécessaire
Agricoles
Jardinage
Traitements du bois
Traitements domestiques contre les nuisibles
Other:
11- Si ce sont des pesticides agricoles, quelle est la distance (d) entre votre résidence ou la collectivité pour laquelle vous travaillez et le(s) champ(s)?
d < 10m
10 < d < 50m
50 < d < 100m
100 < d <200m
d > 200m
Other:
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12- Qu'y a t'il entre votre résidence ou la collectivité pour laquelle vous travaillez et le champ ou la zone traitée avec des pesticides ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Clôture
Haies
Cours d'eau
Other:
13- Quelles cultures sont présentes dans les champs ? Ou indiquez si il s'agit de pesticides "urbains".
Merci de détailler à la question suivante
Arboriculture (pommiers, pêchers, cerisiers,...)
Maraîchage (salades, tomates, fraises, haricots,...)
Céréales (blé, orge, maïs,...)
Vignes
Pesticides "urbains"
Other:
14- Merci de préciser les cultures exactes si vous les connaissez
Your answer
15- Connaissez vous la(les) substance(s) active(s) utilisée(s) (ou les noms des produits) sur les zones traitées?
Si ou, merci de renseigner la question suivante
OUI
NON
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16- Merci de préciser ici les substances ou les noms des produits utilisées sur les zones traitées proches de chez vous
Your answer
17- Avec quelle fréquence observez-vous des pulvérisations de pesticides (agricoles ou espaces verts) ?
Merci de préciser si il s'agit de plusieurs fois par semaine, mois,...
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18- Avez-vous effectué des analyses de pesticides suite à des pulvérisations que vous auriez subi et quels en ont été les résultats?
Si oui, merci de préciser la nature des échantillons (sol, végétaux, eau, air, sang,...)
Your answer
19- Problèmes de santé aigus: Avez vous eu des problèmes de santé immédiatement après les pulvérisations ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Problèmes occulaires
Problèmes respiratoires
Irritations et démangeaisons
Nausées
Maux de tête
Fatigue répétée
Fièvres
Saignements de nez
Other:
20- Problèmes de santé aigus: Un membre de votre famille (enfants,...) ou des enfants de l'école ou des collègues de travail a(ont)-il(s) eu des problèmes de santé immédiatement après la pulvérisation ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Problèmes occulaires
Problèmes respiratoires
Irritations et démangeaisons
Nausées
Maux de tête
Fatigue répétée
Fièvres
Saignements de nez
Other:
21- Ces problèmes de santé aigus ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les aurait associés à l'exposition aux pesticides ?
Si oui, merci de préciser la personne touchée (vous ou un proche) et si cela a fait l'objet d'une ordonnance médical ou toute autre attestation de cette intoxication ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
Your answer
22- Problèmes de santé chroniques: Avez-vous eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Effets aigus pré-cités qui durent
Allergies
Cancer
Problèmes thyroïdiens
Maladies neuro-dégénératives (Parkinson, Alzheimer,...)
Problèmes pulmonaires
Problèmes de fertilité
Other:
23- Problèmes de santé chroniques: Un membre de votre famille (enfants,...) ou des enfants de l'école ou des collègues de travail a(ont)-il(s) eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Effets aigus pré-cités qui durent
Allergies
Cancer
Problèmes thyroïdiens
Maladies neuro-dégénératives (Parkinson, Alzheimer,...)
Problèmes pulmonaires
Problèmes de fertilité
Other:
24- Ces problèmes de santé chroniques ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les aurait associés à l'exposition aux pesticides ?
Si oui, merci de préciser la personne touchée (vous ou un proche) et si cela a fait l'objet d'une ordonnance médical ou toute autre attestation de cette intoxication ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
Your answer
25- Votre jardin, des plantes ou des arbres ont-ils été "contaminés" par les pulvérisations de pesticides ?
Your answer
26- Avez-vous un animal de compagnie qui a été affecté par les pulvérisations de pesticides ?
Merci de préciser les symptômes et d'ajouter si vous avez du l'emmener chez le vétérinaire pour faire constater ces symptômes
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27- Avez vous engagé des actions pour résoudre les problèmes dus aux pulvérisations?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Interpellation du Maire
Médiation par l'intermédiaire du Maire ou du conciliateur de justice
Discussions avec l'agriculteur
Avertissement des services de la DRASS
"Improvisation" d'un système de "protection" à base de hautes haies, murs, etc...
Aucune action
Other:
28- Merci de développer les éléments d'actions et d'indiquer les résultats obtenus si il y en a eu
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29- En face d’un représentant de l’état quelles seraient vos revendications/demandes?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Demande de zone tampon "non agricole" entre votre habitation/collectivité et le champ/zone traitée
Demande de zone d'agriculture "bio" autour de votre commune
Interdiction pure et simple de pulvériser les pesticides les plus dangereux
Other:
30- Avez vous besoin d’informations spécifiques?
Par exemple, savez-vous que l'agriculteur n'a pas le droit de pulvériser avec un vent de plus de 19 km/h et que vous pouvez le faire constater par huissier?
Sur la science en lien avec l'exposition aux pesticides et la santé
La réglementation
Les actions/recours juridiques possible
Other:
31- Seriez vous d’accord pour témoigner via le site internet ?
OUI
NON
INDETERMINE
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32- Nous autorisez-vous à donner vos coordonnées à des journalistes qui feraient une enquête sur les expositions aux pesticides ?
OUI
NON
INDETERMINE
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33- Veuillez indiquer ici tout élément complémentaire dont vous jugeriez utile de nous faire part
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