questionnaire particuliers pesticides
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Ce questionnaire restera confidentiel. Certaines informations pourront être utilisées pour enrichir notre base statistique. Ces données statistiques pourront être compilées de manière totalement anonyme pour illustrer les données géographiques et générales sur le site www.victimes-pesticides.fr
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1- Merci d'indiquer votre nom
1bis- Merci d'indiquer votre prénom
2- Vous êtes:
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3- Vos coordonnées: adresse
4- Vos coordonnées: code postal et ville
5- Vos coordonnées: téléphone
6- Vos coordonnées: courriel
7- Avez vous des enfants?
Si oui merci de renseigner la question suivante
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8- Enfants
veuillez indiquer le sexe et le nombre
9- Quelle est votre activité professionnelle?
10- A quel(s) type(s) de pesticides êtes-vous confrontés ?
cochez plusieurs cases si nécessaire
11- Si ce sont des pesticides agricoles, quelle est la distance (d) entre votre résidence ou la collectivité pour laquelle vous travaillez et le(s) champ(s)?
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12- Qu'y a t'il entre votre résidence ou la collectivité pour laquelle vous travaillez et le champ ou la zone traitée avec des pesticides ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
13- Quelles cultures sont présentes dans les champs ? Ou indiquez si il s'agit de pesticides "urbains".
Merci de détailler à la question suivante
14- Merci de préciser les cultures exactes si vous les connaissez
15- Connaissez vous la(les) substance(s) active(s) utilisée(s) (ou les noms des produits) sur les zones traitées?
Si ou, merci de renseigner la question suivante
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16- Merci de préciser ici les substances ou les noms des produits utilisées sur les zones traitées proches de chez vous
17- Avec quelle fréquence observez-vous des pulvérisations de pesticides (agricoles ou espaces verts) ?
Merci de préciser si il s'agit de plusieurs fois par semaine, mois,...
18- Avez-vous effectué des analyses de pesticides suite à des pulvérisations que vous auriez subi et quels en ont été les résultats?
Si oui, merci de préciser la nature des échantillons (sol, végétaux, eau, air, sang,...)
19- Problèmes de santé aigus: Avez vous eu des problèmes de santé immédiatement après les pulvérisations ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
20- Problèmes de santé aigus: Un membre de votre famille (enfants,...) ou des enfants de l'école ou des collègues de travail a(ont)-il(s) eu des problèmes de santé immédiatement après la pulvérisation ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
21- Ces problèmes de santé aigus ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les aurait associés à l'exposition aux pesticides ?
Si oui, merci de préciser la personne touchée (vous ou un proche) et si cela a fait l'objet d'une ordonnance médical ou toute autre attestation de cette intoxication ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
22- Problèmes de santé chroniques: Avez-vous eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
23- Problèmes de santé chroniques: Un membre de votre famille (enfants,...) ou des enfants de l'école ou des collègues de travail a(ont)-il(s) eu des problèmes de santé listés ci-dessous ?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
24- Ces problèmes de santé chroniques ont-ils fait l'objet d'un diagnostic par un professionnel de santé qui les aurait associés à l'exposition aux pesticides ?
Si oui, merci de préciser la personne touchée (vous ou un proche) et si cela a fait l'objet d'une ordonnance médical ou toute autre attestation de cette intoxication ainsi que la fonction et les coordonnées du professionnel de santé
25- Votre jardin, des plantes ou des arbres ont-ils été "contaminés" par les pulvérisations de pesticides ?
26- Avez-vous un animal de compagnie qui a été affecté par les pulvérisations de pesticides ?
Merci de préciser les symptômes et d'ajouter si vous avez du l'emmener chez le vétérinaire pour faire constater ces symptômes
27- Avez vous engagé des actions pour résoudre les problèmes dus aux pulvérisations?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
28- Merci de développer les éléments d'actions et d'indiquer les résultats obtenus si il y en a eu
29- En face d’un représentant de l’état quelles seraient vos revendications/demandes?
Cochez plusieurs cases si nécessaire
30- Avez vous besoin d’informations spécifiques?
Par exemple, savez-vous que l'agriculteur n'a pas le droit de pulvériser avec un vent de plus de 19 km/h et que vous pouvez le faire constater par huissier?
31- Seriez vous d’accord pour témoigner via le site internet ?
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32- Nous autorisez-vous à donner vos coordonnées à des journalistes qui feraient une enquête sur les expositions aux pesticides ?
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33- Veuillez indiquer ici tout élément complémentaire dont vous jugeriez utile de nous faire part
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