ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
โรงพยาบาลบันนังสตา
รายละเอียดการขอใบคำร้อง
คำนำหน้า ผู้ขอสำเนา *
ชื่อ-นามสกุล ผู้ขอสำเนา *
Your answer
เลขที่บัตรประชาชน ผู้ขอสำเนา *
ตัวอย่างเช่น 19503000123456
Your answer
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน ผู้ขอสำเนา *
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ ผู้ขอสำเนา *
ตัวอย่างเช่น 073289142
Your answer
E-mail ผู้ขอสำเนา
Your answer
ความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
ขอสำเนาเวชระเบียนของ (ผู้ป่วย)
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
HN
Your answer
เลขบัตรประชาชนผู้ป่วย *
Your answer
ประเภทผู้ป่วย
ต้องการขอประวัติที่โรงพยาบาล ของวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
ถึงวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
มีความจำเป็นต้องใช้ประวัติการรักษาพยาบาล เพื่อ
กรุณานำหลักฐานเพื่อแสดงตนต่อเจ้าหน้าที่ ดังนี้
1. บัตรประชาชนผู้ขอสำเนาประวัติ
2. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยพร้อมเซ็นต์สำเนาถูกต้อง หรือสำเนาทะเบียนบ้านพร้อมเซ็นต์สำเนาถูกต้อง

และในกรณีผู้ป่วยขอสำเนาประวัติของตนเอง ให้ยื่นเฉพาะบัตรประชาชน

ติดต่อที่งานเวชระเบียน โรงพยาบาลบันนังสตา ในเวลาราชการ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy