JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
NEYOU - HỖ TRỢ KHẨN CẤP COVID
CÁC BẠN F0 VUI LÒNG ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN ĐỂ NHÓM CÓ THỂ HỖ TRỢ TỐT NHẤT
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên:
*
Your answer
Số điện thoại:
*
Your answer
Tên nick Zalo:
*
Your answer
Giới tính
*
Nam
Nữ
Độ tuổi
*
Your answer
FO ngày thứ
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Các chỉ số/ dấu hiệu đo được (SO2, Nhịp tim, Huyết Áp, Đường huyết...):
*
Your answer
Các bệnh nền hoặc vấn đề sức khỏe sẵn có:
*
Your answer
Triệu chứng lâm sàng, biểu hiện bên ngoài và tình trạng hiện tại
*
Your answer
Địa chỉ hiện tại:
Your answer
Thông tin cần hỗ trợ và nguyện vọng
Your answer
Các bạn nhớ bật chế độ nhận tin nhắn từ người lạ trên Zalo để nhóm có thể inbox hướng dẫn nhé. Thanks.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
