Formulaire de pré-inscription - Formation "Apnéiste" CODEP67 2017-2018
Veuillez trouver ci-dessous le formulaire de pré-inscription à la formation FFESSM "Apnéiste" et au passage d'examen organisés par le CODEP67, avec le support du club ACAL, les :

- Formation théorique : les 01/12/2017 et 05/12/2017 de 20h à 22h30 à l'ACAL
- Examen théorique : le 12/12/2017 de 20h à 22h30 à l'ACAL
- Examen pratique : 25/05/2018 de 20h30 à 22h30 à la piscine de Schiltigheim

Cette formation est ouverte à l'ensemble des clubs d'apnée du CODEP 67 ne disposant pas de MEF dans leur effectif.

Les pré-requis des stagiaires sont :
▪ Être titulaire d’une licence F.F.E.S.S.M. en cours de validité.
▪ Être âgé d’au moins 12 ans (autorisation du responsable légal pour les moins de 18 ans).
▪ Être en possession d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la plongée établi par tout médecin, en portant une attention particulière à l'examen ORL (tympans) et dentaire.

L’ensemble des conditions de candidatures est à satisfaire dès le début de la formation.

Pour être considéré comme pré-inscrit, l'ensemble des champs ci-dessous DOIVENT être remplis avec des informations valides et le scan en pdf ou au format image (jpg ou autre) doit avoir été envoyé à l'adresse de contact apneestrasbourg67@gmail.com.

Pour faciliter la vie des organisateurs, veuillez indiquer come sujet du mail "Formation Apnéiste CODEP67 - Nom - Prénom"

Suite votre pré-inscription, votre inscription sera effective à la réception du règlement de 60€ par chèque exclusivement à l'ordre du CODEP67 et une confirmation sera envoyée par email.

La date limite de finalisation de l'inscription (pré-inscription via formulaire et réception du règlement) est le 24/11/2017 à 20h30.

Voir les conditions spéciales en fin de formulaire.

Voir les détails de l'organisation en toute fin de document.

ATTENTION : le nombre de places est limité...

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Renseignements personnels
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Age *
Required
Téléphone portable (en cas de souci) *
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Numéro de licence *
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Envoi du certificat médical à l'adresse email de contact *
Required
Club d'appartenance *
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Club sans MEF *
Required
Pour mon entraînement piscine en toute sécurité, *
Nom Initiateur Entraîneur *
Si pas d'IE dispo, indiquez "non concerné"
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Prénom Initiateur Entraîneur *
Si pas d'IE dispo, indiquez "non concerné"
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Numéro de carte Initiateur Entraîneur *
Si pas d'IE dispo, indiquez "non concerné"
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Conditions spéciales formation "Apnéiste"
Le règlement de 60€ peut être :
- remis en mains propres au centre nautique de Schiltigheim les vendredis 17/11/17 et 24/11/17 entre 20h et 20h30 EXCLUSIVEMENT à Loïc LERIS, Hélène GASS ou Pierre-Alexandre TERRIER, membres du club ACAL.
- envoyé à l'adresse ACAL Apnée - 19 Rue de l'Oberelsau - BP30130 67004 Strasbourg CEDEX.

Au règlement DOIT être joint ce formulaire imprimé.
Préciser au dos du chèque "Formation CODEP Niveau Apnéiste"

Date limite de finalisation de l'inscription (pré-inscription via formulaire et réception du règlement) : 24/11/2017 20h30.

Le règlement inclut:
- La location des locaux
- Le matériel mis à disposition pour la formation
- Les accès piscine pour l'examen du 25/05/2018 (voir organisation ci-après)
- La carte de niveau
- Le livret de l'apnéiste
- Le sourire et la bonne humeur des formateurs

Tout formulaire incomplet ou invalide à la date limite du 24/11/2017 20h30 entrainera l'invalidation de l'inscription.
- Seule une licence 2017 ou 2018 en cours de validité sera acceptée.
- Seul un certificat médical en cours de validité sera accepté.
Il est de votre responsabilité de vous assurer de fournir des pièces valides.

Suite à une pré-inscription :
- tout règlement reçu sans le formulaire imprimé entrainera l'invalidation de l'inscription.
- tout règlement reçu après le 24/11/2017 20h30 entrainera l'invalidation de l'inscription.
- tout règlement reçu avant le 24/11/2017 20h30 ne pourra faire l'objet d'un remboursement en cas d'annulation de la part du candidat après le 24/11/2017 20h30.

La confirmation de l'inscription sera envoyée à réception du règlement et au plus tard le 26/11/2017 à 22h. Sans confirmation d'inscription après cette date ou en cas de doute, veuillez contacter l'équipe organisatrice à l'adresse apneestrasbourg67@gmail.com.

Sans changement dans la règlementation, la formation théorique dispensée est valable 2 ans (jusqu'à fin septembre 2019) et permet de se présenter aux examens CODEP67 théoriques et pratiques pendant ce laps de temps.

Validation & engagement
Validation des conditions spéciales *
Required
Engagement de disponibilité *
Required
Planning :
Formation théorique : les 01/12/2017 et 05/12/2017 de 20h à 22h30 à l'ACAL
Examen théorique : le 12/12/2017 de 20h à 22h30 à l'ACAL
Examen pratique : 25/05/2018 de 20h30 à 22h30 à la piscine de Schiltigheim
ACAL, 19 Rue de l'Oberelsau, 67200 Strasbourg
Centre Nautique de Schiltigheim, 9 Rue de Turenne, 67300 Schiltigheim
Organisation & Moyen techniques et humains
Cette formation est organisée avec les moyens techniques de l'Aquatique Club Alsace Lorraine (ACAL) et les moyens humains de sa section Apnée.

http://www.acal67.com/
https://apneestrasbourg67.wordpress.com/

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