LAPOR DIRI ISOLASI MANDIRI
Laporkan Kepada Kami Kondisi Anda Saat Jalani Isolasi Mandiri
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A. DATA DIRI
Silahkan Isi dengan Jujur dan Benar
Nama Lengkap *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir (Bulan-Tanggal-Tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Kecamatan *
Kelurahan/Desa *
No. Rumah *
RT *
Pekerjaan *
Status Dalam Keluarga *
Required
No. Hand Phone (HP) *
No. Hp Keluarga *
Nomor HP Keluarga Anda Yang Bisa Dihubungi
Jenis Test Covid-19 *
Tanggal Test (Bulan-Tanggal-Tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Tempat Test *
Tempat Rawat/Isolasi *
Silahkan Isi dengan Jujur dan Benar
B. HASIL PEMERIKSAAN MANDIRI
Silahkan Isi dengan Jujur dan Benar
Keluhan Klinis/Gejala yang dirasakan saat ini *
Penyakit yang sedang/pernah diderita *
Saturasi Oksigen
Denyut Nadi
Tekanan Darah
Obat yang dikonsumsi
Keterangan tambahan/catatan khusus/Pelayanan yang Diharapkan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy