Опитувальник "Про коронавірус (COVID-19)"
Опитувальна  форма для  заповнення мешканцями м.Чернівці, які  мають історію подорожі з країн де розповсюджений коронавірус.

Ваші дані будуть надані Вашому сімейному лікарю або передані у найближчу до Вас поліклініку
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ви мешканець м.Чернівці або постійно проживаєте / перебуваєте на території м. Чернівці* *
Ваше прізвище та ініціали *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
З якої країни Ви повернулись? *
Дата прибуття *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваша адреса проживання / перебування *
Ваш контактний номер телефону *
Чи наявні у Вас наступні симптоми: Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку впишіть симптом у "Інше". У випадку якщо Ви почуваєтесь добре оберіть варіант "Hічого з переліченого" *
Найближча до Вас поліклініка *
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря *
Згода на обробку персональних даних *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms