Анкета для участі в програмі "Незламна мама"
Дорогі жінки! Ця анкета для ВАС!
   «Фонд Маша» реалізує проєкт «Незламна мама» - це програма для жінок і мам із дітьми, які потребують психологічної допомоги внаслідок пережитої окупації, блокади міста, втрати члена родини, втрати житла, пережитих військових злочинів (фізичне\сексуальне насильство тощо)або полон.
 Програмою передбачено надання психологічної допомоги і стабілізація емоційного стану учасників під час тритижневого перебування в Карпатах (повний пансіон) через організацію  роботи груп психологічної підтримки (як групової, так і індивідуальної), різноманітних активностей для дітей і дорослих.
     Важливо розуміти, що пріоритет надається жінкам, які втратили близьких людей, звільненим із полону та жінкам-жертвам воєнного злочину Харківської, Херсонської, Миколаївської, Донецької, Луганської, Запорізької областей.
     Просимо ВАС  для участі у програмі максимально повно заповнити цю анкету і ретельно перевірити перед відправкою ВАШІ дані (особливо телефон).
 У разі відбору ВАС для участі у Програмі "Незламна мама"  з ВАМИ зв’яжеться наш менеджер.
    Наголошуємо, що обов'язковою  умовою участі у тритижневій стабілізаційній Програмі "Незламна мама"  є:
*   Робота з психологом та відвідування активностей.
**  Програмою не передбачена фінансова чи гуманітарна допомога. 
***Заповнення цієї анкети не є гарантією ВАШОЇ участі в Програмі "Незламна мама"  
  З повагою, "Фонд Маша"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваше ПІБ *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Скільки Вам повних років? *

Контактний номер телефону

*

Де Ви жили до початку активної фази війни 24.02.2022 р. (населений пункт, область)?

*

Де Ви зараз проживаєте (населений пункт, область)?

*

Чи маєте Ви статус ВПО?

*

Чи маєте Ви відношення до Сил Оборони?

*

Якщо так, то яке саме? 

*

Чи була у Вас в сімʼї втрата близької людини? 

*

 Кого втратили та  скільки часу пройшло з моменту втрати?( Поставте прочерк як що не було втрати)

*

Чи зазнавали Ви насильства?

*

Чи перебували Ви в полоні?

*

Чи є рідні, які знаходяться в полоні або зниклі безвісти?

*

Чи зазнали Ви матеріальних збитків з  початком великого вторгнення?

*

Які інші травматичні події Ви пережили підчас війни? (розкажіть свою історію)

*

Чи є у вас діти?
(Якщо так, то вкажить будь ласка  кількість,  стать  та вік дітей.)

*
Чи був досвід перебування на інших психологічних проектах або на таком самому ? (Якщо так, то на якому саме і де це відбувалось)
*

Опишіть свої очікування від участі в програмі

*

Я даю згоду на обробку викладеної в анкеті особистої інформації. Інформація є конфіденційною і не передається третім особам.

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy