Анкета для онлайн консультации
Email address *
Имя *
Your answer
Номер телефона *
Your answer
Страна, город проживания *
Your answer
Возраст *
Your answer
Опишите проблему (как она проявляется, в каких ситуациях, когда появилась, что пробовали делать самостоятельно, обращались ли к другим специалистам) *
Your answer
Какой ожидаете получить результат от работы со мной (как поймете, что получили желаемое) *
Your answer
Если у Вас есть какие-то серьезные заболевания (например сердечная недостаточность, порок митрального клапана, эпилепсия и т.д.), или Вы в данный момент применяете какие-либо медицинские препараты, пожалуйста, укажите здесь *
Your answer
Каким способом Вам было бы удобно оплачивать консультации *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy