찾아가는 일산복음병원 돌봄의료센터 신청서
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일산복음병원 의료진이 여러분의 집으로 찾아갑니다!

아래에 정보를 자세히 남겨주시면
담당자가 확인 후 순차적으로 전화드리겠습니다.
1. 돌봄을 신청하는 대상자 이름을 기입해주세요. *
2. 성별 *
3. 생년월일
(예 : 1960/01/01)
 *
4. 전화번호
5. 거주하는 지역이 어디인가요? *
6. 장애여부 
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7. 보험유형
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8. 장기요양등급
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9. 가구형태
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10. 돌봄을 신청하는 이유와 현재 대상자의 상황은?
(예 : 욕창이 있으셔서 방문진료가 필요함, 일어나지 못하시는데 한번씩 의사선생님 진료가 필요함. 등)
 *
※ 개인정보 수집 및 이용 동의
찾아가는 일산복음병원 돌봄의료센터는 대상자의 신청, 향후 상담, 안내, 서비스 제공 등을 위해 개인정보를 수집 이용합니다. 수집한 개인정보는 이외의 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 사업의 참여가 제한됩니다.
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