Formulario de reserva de vacuna PSMC COVID-19

Asegúrese de hacer clic en los botones Siguiente, Regresa o Enviar en la parte inferior de cada sección para continuar con el siguiente paso del formulario.

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(Next = Siguiente, Back = Regresa, Submit = Enviar)

Gracias por acceder a la reserva para la lista de espera de la vacuna COVID 19. Si usted es una persona de 65 años o más, un educador de pre-K-12 o un trabajador de cuidado infantil en un programa de cuidado infantil autorizado, o un trabajador del gobierno estatal y desea recibir una vacuna a medida que la vacuna esté disponible para PSMC, usted necesita leer y completar los siguientes formularios de reserva de vacunas COVID-19. El suministro de la vacuna COVID-19 es limitado, así que tenga paciencia mientras espera que lo contacten. PSMC sigue el plan de distribución de vacunas del estado de Colorado. La distribución gradual de la vacuna tardará varios meses en completarse.

Lea la información en la “Hoja de datos para los beneficiarios” y la “¿Debería recibir una vacuna COVID 19?”.

Una vez que haya leído la información, complete la sección "Datos demográficos para adultos". Deberá completar y firmar el “Formulario de consentimiento” cuando se presente para recibir su vacuna. Se proporciona un enlace a este formulario de consentimiento al final de este formulario en línea. Se le pedirá que indique a qué grupo de vacunas pertenece y elija ENVIAR cuando haya terminado.

Una vez que complete este formulario en línea, se lo colocará en la lista de espera y nos comunicaremos con usted para confirmar su reserva.

Una vez que recibamos la vacuna para su grupo, nos comunicaremos con usted para programar una cita para que reciba la vacuna.

TENGA EN CUENTA: Cualquier información que proporcione a continuación se transmite y almacena siguiendo todas las regulaciones de HIPAA. El único propósito de recopilar esta información es permitir la reserva de pacientes para distribuir la vacuna COVID-19.


PROPORCIONE SU DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO A CONTINUACIÓN PARA RECIBIR UN CORREO ELECTRÓNICO DE CONFIRMACIÓN CON SUS RESPUESTAS. GRACIAS

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