JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Silahkan isi formulir berikut untuk mengajukan keberatan atas informasi yang diterima
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama Pemohon
*
Your answer
Tanggal Pengajuan Permohonan Informasi yang Diajukan Keberatan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Your answer
Identitas Pemohon:
Isikan sesuai dengan isian saat memohon informasi
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Pekerjaan
*
Mahasiswa/i
Dosen/Karyawan UB
Fakultas/Unit Kerja/Direktorat/Lembaga/UPT dan sejenisnya dari lingkungan UB
Masyarakat Umum
Other:
Nomor HP
*
Your answer
Alasan Pengajuan Keberatan
*
a. Permohonan Informasi ditolak.
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Kasus Posisi
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Universitas Brawijaya.
Report Abuse
Forms
