Kontaktuppgifter testperson
Namn
Adress
Postnummer och ort
Telefonnummer (hem/mobiltelefon)
E-postadress
Bank, clearing- och kontonummer (används för utbetalning av ersättning)
Personnummer (används för betalning av skatt och arbetsgivaravgifter)
Diagnos
Övrigt (särskilda behov, allergi eller annat)
FORMATION OM DIN FUNKTIONSFÖRMÅGA
Förklaring till numreringen på kryssrutorna:
0 = Ingen nedsättning/besvär 1 = Lätt nedsättning/besvär 2 = Måttlig nedsättning/besvär
3 = Stor nedsättning/besvär 4 = Total nedsättning/besvär
Höra med vänster öra
Captionless Image
Clear selection
Höra med höger öra
Captionless Image
Clear selection
Se med vänster öga
Captionless Image
Clear selection
Se med höger öga
Captionless Image
Clear selection
Hålla balansen
Captionless Image
Clear selection
Använda vänster hand
Captionless Image
Clear selection
Använda höger hand
Captionless Image
Clear selection
Använda vänster arm
Captionless Image
Clear selection
Använda höger arm
Captionless Image
Clear selection
Använda vänster ben
Captionless Image
Clear selection
Använda höger ben
Captionless Image
Clear selection
Använda ryggen
Captionless Image
Clear selection
Vrida huvudet
Captionless Image
Clear selection
Koncentrera mig
Captionless Image
Clear selection
Minnas saker
Captionless Image
Clear selection
Läsa och skriva
Captionless Image
Clear selection
Lära mig nya saker
Captionless Image
Clear selection
Annat
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Lena Lorentzen Design AB. Report Abuse