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從父姓/從母姓
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從父姓
從母姓
新生兒性別
*
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男生
女生
龍鳳胎
新生兒生辰 出生年/月/日/時/分
*
例:2013年05月13日 15:15
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
(雙胞胎加填此格)新生兒生辰 出生年/月/日/時/分
例:2013年05月13日 15:15
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
若為雙胞胎稱呼為何?
兄弟
姐妹
兄妹
姐弟
Clear selection
新生兒出生地
*
例:高雄市
Your answer
父親姓名
*
Your answer
父親生辰 出生年/國曆/月/日/時/分
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
父親出生地
*
例:高雄市
Your answer
母親姓名
*
Your answer
母親生辰 出生年/國曆/月/日/時/分
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
母親出生地
*
例:高雄市
Your answer
您的E-MAIL 帳號
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Your answer
您的聯絡電話
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Your answer
(1)新生兒親兄姐姓名
Your answer
(1)親兄姐生辰資料
請填入新生兒兄姐 姓名/出生年/國曆/月/日/時/分
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
(1)親兄姐出生地
例:高雄市
Your answer
(2)新生兒親兄姐姓名
Your answer
(2)親兄姐生辰資料
請填入新生兒兄姐 姓名/出生年/國曆/月/日/時/分
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
(2)親兄姐出生地
例:高雄市
Your answer
附註說明
Your answer
請問您是如何找到黃鼎頤老師?
*
感謝您協助我們統計之研究 謝謝您
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