Clinic for Children / Praktijk voor Kinderen
Patient registration / Patiënt registratie
Family name / Achternaam
Your answer
Name / Voornaam
Include all names please / Voornamen
Your answer
Date of birth / Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
BSN number / BSN nummer
Leave blank if you do not have a BSN number
Your answer
Address / Adres
Your answer
Postal code / Postcode
Your answer
City / Woonplaats
Your answer
Telephone number parent 1 / Telefoonnummer ouder 1
Your answer
Telephone number parent 2 / Telefoonnummer ouder 2
Your answer
Email address / Email adres
Your answer
Reason for consult / Zorgvraag
Short description / Korte uitleg
Your answer
Insurance company name / Naam zorgverzekeraar
Your answer
UZOVI number Dutch insurance / UZOVI code zorgverzekeraar
Only for Dutch insurances / 4 cijfers
Your answer
Insurance relation number / Relatienummer zorgverzekeraar
Only for Dutch insurances
Your answer
Name of referring house doctor / Naam doorverwijzer
If applicable / indien van toepassing
Your answer
Name bank account holder / Naam rekeninghouder
Your answer
Bank IBAN number / IBAN nummer bank
This has 18 characters in total
Your answer
I hereby authorise Praktijk voor Kinderen to deduct the consultation fee from the above bank account / Hierbij geeft ik toestemming aan Praktijk voor kinderen om gemaakte consult kosten te laten afschrijven van bovenstaand rekening nummer
Required
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms