Formulir Pendaftaran Anggota PHI
Anggota Perserikatan Homeschooler Indonesia adalah ayah/ibu/wali dari anak homeschooler. Formulir ini harap diisi dengan data yang sebenar-benarnya. Pengisian data palsu dapat mengakibatkan pencabutan status anggota PHI.
Nama Lengkap *
Your answer
Kota Kelahiran *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor KTP *
Your answer
Alamat Sesuai KTP *
Your answer
Alamat Lengkap Domisili jika beda dari KTP (sebutkan dengan jelas masuk kota/kabupaten mana) *
Your answer
Provinsi Domisili *
Your answer
Alamat E-mail Aktif *
Your answer
Nama Akun Facebook (boleh tulis "tidak ada") *
Your answer
Nomor Telepon Genggam *
Your answer
Nomor Telepon Rumah (e.g. 021-8888888)
Your answer
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
Hubungan Anda dengan Anak Homeschooler *
Nama Lengkap Pasangan (Suami/Istri)
Your answer
Kota Kelahiran Pasangan
Your answer
Tanggal Lahir Pasangan
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor KTP Pasangan
Your answer
Alamat E-mail Pasangan
Your answer
Nama Akun Facebook Pasangan
Your answer
Nomor Telepon Genggam Pasangan
Your answer
Pendidikan Terakhir Pasangan
Pekerjaan Pasangan
Nama Komunitas HS yang Anda Ikuti: (boleh tulis "tidak ada") *
Your answer
Nama Lengkap Anak Homeschooler #1 *
Your answer
Kota Kelahiran Anak Homeschooler #1 *
Your answer
Tanggal Lahir Anak Homeschooler #1 *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap Anak Homeschooler #2
Your answer
Kota Kelahiran Anak Homeschooler #2
Your answer
Tanggal Lahir Anak Homeschooler #2
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap Anak Homeschooler #3
Your answer
Kota Kelahiran Anak Homeschooler #3
Your answer
Tanggal Lahir Anak Homeschooler #3
MM
/
DD
/
YYYY
Data Tambahan
Isilah jika ada lebih dari tiga anak homeschooler.
Nama, Tempat & Tanggal Lahir Anak Homeschooler yang Lain
Your answer
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa formulir ini telah saya isi dengan data sebenar-benarnya. Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bersedia menjadi anggota Perserikatan Homeschooler Indonesia dengan segala hak dan kewajibannya sesuai ketentuan organisasi dan membayar iuran tahunan sebesar Rp100.000,- (seratus ribu rupiah).
Tertanda,
Your answer
Tahap Setelah Mengisi Formulir Ini
1. Segera transfer iuran tahunan sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) ke rekening:
BCA a/c 295 154 33 16 a.n. Wimurti Ruzuar, atau
Bank Mandiri a/c 11 600 99 034 796 a.n. Wimurti Ruzuar.

2. Isi FORMULIR KONFIRMASI PEMBAYARAN di http://phi.or.id/tentang-phi/keanggotaan/
(tidak mengisi formulir ini akan menghambat proses penerbitan nomor anggota Anda).

3. Setelah pembayaran iuran Anda diverifikasi, Anda akan:
- menerima balasan e-mail yang berisi nomor anggota PHI
- dimasukkan ke dalam grup komunikasi khusus untuk anggota PHI (untuk bergabung dengan grup fb PHI, harap ajukan "join" untuk disetujui oleh admin grup)
- menerima newsletter rutin PHI via e-mail

4. Hubungi kontak@phi.or.id apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah mengisi formulir konfirmasi pembayaran Anda belum menerima nomor keanggotaan Anda.

Ketentuan Lain
1. Isian formulir yang tidak terkonfirmasi pembayaran iurannya dalam waktu 1 (satu) bulan akan dihapus oleh sistem.
2. Masa keanggotaan dihitung dari bulan diterimanya iuran tahunan.
3. Pembaharuan masa keanggotaan akan diingatkan lebih lanjut oleh Sekretariat PHI.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service