Prawo medyczne 28.10 - 30.10.2019 r.
Prawo medyczne 28.10 - 30.10.2019 r.
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Miejsce urodzenia *
Your answer
Data urodzenia *
Your answer
PESEL *
Your answer
Tytuł naukowy *
Członek Śląskiej Izby Lekarskiej *
Adres e-mail *
Your answer
Numer PWZ *
Your answer
Adres zameldowania (ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) *
Your answer
Adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania)
Your answer
nr telefonu *
Your answer
Dane dotyczące zatrudnienia (nazwa i adres pracodawcy) *
Your answer
Dane jednostki prowadzącej specjalizację (nazwa i adres) *
Your answer
Nazwa posiadanej obecnie specjalizacji i rok ukończenia
Your answer
Nazwa rozpoczętej specjalizacji *
Your answer
Planowany termin przystąpienia do egzaminu *
Your answer
Nie zalegam z opłacaniem składek na rzecz Śląskiej Izby Lekarskiej *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Śląską Izbę Lekarską z siedzibą w Katowicach ul. Grażyńskiego 49a, 40-126 Katowice, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym na kurs w celu dokonania zgłoszenia, rezerwacji miejsc i udostępnienia na listach obecności oraz na zaświadczeniach. *
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną (https://goo.gl/wcy1V8) *
Akceptuję warunki uczestnictwa w kursie. (https://goo.gl/wm83zF) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Śląska Izba Lekarska. Report Abuse