第69回東海公衆衛生学会学術大会参加申し込み(ご来場者用)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お間違いないでしょうか？　もう一度、メールアドレスをご記入ください。 *
ご来場でのご参加ですか？ *
お名前 (漢字) をご記入ください。 *
お名前 (ふりがな) をご記入ください。 *
ご所属をご記入ください。 *
東海公衆衛生学会の会員様ですか？
 *
参加登録後、下記口座までお振込みをお願いいたします。
振込手数料はご負担ください。

参加費
会　員：1,000円
非会員：2,000円
学　生：   500円
（学生区分は、大学生及び専門学校生とし、大学院生は含みません）

※下記口座の情報は、参加登録後に自動返信されるメールにも記載しております。

振込口座
口座名 (漢字)：第69回学術大会
口座名 (カナ)：ダイロクジュウキュウカイガクジュツタイカイ
銀行名：ゆうちょ銀行
金融機関コード：９９００
店番：〇八九（ゼロハチキュウ）店 (089)
預金種目：当座
口座：０１９１２９８
 *
お車でご来場される参加者は、お車の ①車種、②色、③ナンバーをご回答ください。

利用者登録制のため、ご回答のない場合、駐車場をご利用できません。
＊7月3日までにご回答ください。
発表のない参加者様は、この枠の下の茶色の『送信』ボタンを押してください。

※一般演題の発表者にお聞きします。ご来場でのご発表でしょうか？ (確認の質問)
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms