Aanmeldformulier vrijwillige vaccinatie Johnson & Johnson
Op zondag 25 juli en zaterdag 7 augustus organiseert het vaccinatiecentrum een Johnson & Johnson-dag. Er zijn 3000 vaccins ter beschikking. Ben je 18+ en kreeg je nog geen eerste vaccinatie? Dan kan je je via dit formulier opgeven voor één van die J&J-dagen.

Het Vaccinatiecentrum Noorderkempen legt een lijst aan van inwoners van Brasschaat, Essen, Kalmthout, Kapellen en Wuustwezel vanaf 18 jaar en jonger dan 41 jaar. Kreeg je een uitnodiging voor een Pfizer-vaccin? Werd die eerste prik al ingepland of bevestigd? Dan kan je je uitzonderlijk toch nog laten vaccineren met het vaccin van Johnson & Johnson. Zodra je de bevestiging ontvangt voor de J&J-prikdag, vervallen je andere afspraken.

Opgelet! Wie zich opgeeft om gevaccineerd te kunnen worden met het vaccin van Johnson & Johnson, moet dus op minstens één van die beide momenten beschikbaar zijn. Wie zich opgeeft voor vrijwillige vaccinatie met het vaccin van Johnson & Johnson moet de voordelen van een vaccinatie met dit vaccin afwegen tegen de nadelen en het risico op een ernstige bijwerking. Bekijk de risico’s verbonden aan de vaccinatie met het vaccin van Johnson & Johnson via https://www.qvax.be/jnj_pdf_nl.pdf.
Ik ben mij ervan bewust dat er risico's verbonden zijn aan de vaccinatie met het vaccin van Johnson & Johnson en ga desondanks akkoord om hiermee gevaccineerd te worden. *
Required
Ik heb kennis genomen van de beschikbare informatie over de risico's verbonden aan vaccinatie met het vaccin van Johnson & Johnson voor personen jonger dan 41 jaar. *
Required
Ik kies vrijwillig voor vaccinatie met het vaccin van Johnson & Johnson. *
Required
Naam *
Voornaam *
Postcode *
Required
Email-adres *
Telefoonnummer *
Rijksregisternummer *
Beschikbaar op *
Wij hechten groot belang aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en verwerken de persoonsgegevens die u via dit formulier verstrekt met passende zorg. Door het ingevulde formulier in te dienen, geef je ELZ Noorderkempen de expliciete toestemming om je persoonlijke contactgegevens te bewaren in functie van verdere communicatie rond de vaccinatie. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy