補助資格 預填單
此表單收集資料目的是以利系統資料建檔，
簡化您的申請流程，盡快擁有補助申請案編號，
請於提交完此表單後，預約時間簽屬文件。

夫妻雙方於入試管前
*******請攜帶身分證明文件、印章，
親簽補助申請表，才完整補助申請哦！******
(中低收入戶需檢附證明)

補助對象資格:
1.至少一方具中華民國國籍之不孕夫妻，
2.妻年齡為 44 歲(含)以下
3.經人工生殖機構施術醫師診斷為不孕夫妻，
須接受體外受精人工生殖技術
4.或以上資格符合並已在本院有冷凍胚胎，欲植入者


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個資使用同意：本人同意宏其婦幼醫院在試管嬰兒補助申請範圍內使用以下本人提供之個資
( 妻 ) 姓名  *
( 妻 ) 身份證字號 ( 統一證號 ) *
( 妻 ) 生日  月 / 日 / 年( 西元 ) *
MM
/
DD
/
YYYY
( 妻 ) 手機 *
( 妻 ) 發證日期 ( ex.88年8月8日 ) *
( 妻 ) 發證地點 (ex. 桃市、竹縣 ) *
( 妻 ) 發證類別 *
( 妻 )  戶籍地址 ( 需填鄰里 ) *
( 妻 ) 居住地址 ( 可同上 ) *
( 夫 ) 姓名 *
( 夫 ) 身份證字號 ( 統一證號 ) *
( 夫 ) 生日  月 / 日 / 年( 西元 ) *
MM
/
DD
/
YYYY
( 夫 ) 手機 *
不孕原因 *
申請補助次數 *
( 妻 ) 是否使用過試管補助並生產 *
是否為中低收入戶 *
補助金額為實支實付，最終金額以衛生福利部核定為主 *
Captionless Image
申請此補助案胚胎植入數量如下: *
Captionless Image
個資使用同意：本人同意宏其婦幼醫院在試管嬰兒補助申請範圍內使用以下本人提供之個資
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