台灣輔以達學會 會員申請書 (2016版本)
填寫前請詳閱台灣輔以達學會章程。https://hackpad.com/2q36Iubf8jg
並完成入會費及年費匯款後再行填單。
帳戶:台灣銀行豐原分行(銀行代號004),戶名:台灣輔以達學會,帳號:030-001-00661-6
申請會員類別 *
凡認同本會宗旨,並受過輔以達治療相關訓練之物理治療師、職能治療師、及醫師,得填寫入會申請表加入會員,經理事會通過,並繳納各種費用,得為本會會員。
已完成入會費及年費匯款,請填入(日期+匯款銀行+金額+末五碼) *
一般會員 (入會費500,常年會費1000);帳戶:台灣銀行豐原分行(銀行代號004), 戶名:台灣輔以達學會,帳號:030-001-00661-6
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姓名 *
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性別 *
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身份證字號 *
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生 日 *
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電話(日:) *
請依照02-45679899 或 0910-123456 格式填寫
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電話(夜:)
請依照02-45679899 或 0910-123456 格式填寫
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電話(行動:) *
請依照 0910-123456 格式填寫
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戶籍地址 *
請詳填
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通訊地址 *
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電子郵件信箱 *
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學歷 *
請填寫學校學系,包含學士及碩博士。
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經歷
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現任機構名稱: *
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現任機構部門: *
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現任機構職稱: *
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機構住址: *
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機構電話: *
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同意將現任機構相關資訊公開於台灣輔以達地圖供人查閱 *
茲贊同 貴會宗旨擬加入為「台灣輔以達學會」會員嗣後並願遵守會章共圖發展,祈照准為盼  此 致  台灣輔以達學會 *
Required
茲同意使用電子簽章取代個人簽名,簽名全名為 *
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